認識結核病及結核病防治

一、認識結核病

1、病原

結核桿菌(tubercle bacilli)學名Mycobacterium tuberculosis,是一種細長、略帶彎曲而成桿狀的細菌,在培養基中則是近乎球形的的短桿狀或長鏈狀,長約1-10μ寬約0.2-0.6μ。不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱耐酸菌(acid-fast bacilli),分裂速度很慢,大約20小時分裂一次。結核桿菌不具鞭毛、也不會移動,是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應。其細胞壁含有許多脂質和蛋白質,對外界抵抗力甚強,在陰暗處痰液內的結核菌可以生存6-8個月不死。侵入人體後可引發宿主產生遲發型過敏反應(delayed-type hypersensitivity, DTH)及引發乾酪性壞死(caseous necrosis)。

2、經由空氣傳染

結核病之傳染媒介為空氣中的飛沫,當一個傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽、打噴嚏、或說話時,含有結核菌的痰液有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣中,飛沫的中心是結核菌,周圍是痰液,當痰液逐漸蒸發,飛沫直徑小到10μ以下時便可經由呼吸道進入正常人的肺泡,造成感染。結核桿菌除了侵犯肺部組織,也侵犯人體其他組織,特別是含氧量較豐富的器官如腎臟、腦膜及兒童的骨骼組織等。

3、感染

結核菌進入體內後經過約4-6週的結核菌繁殖、宿主細胞型免疫反應激發、結核菌受到宿主免疫控制等感染過程後,初發病灶通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未消滅,少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。

4、發病

經過初次感染之後,結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test)呈陽性反應;初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為10%,其中約有一半是在感染後的前5年發病,第1年的危險性最大,以後每年發病機會逐年遞減,但終生均有發病可能。如為HIV陽性者,則每年結核病發病的危險性高達7-10%Selwyn,1989)。

結核病好發在肺部,而全身各器官,如淋巴結、骨、腎、腦、皮膚、生殖器官....等,都會發病。得了肺結核初期並不會有明顯症狀,疾病逐日加重而在數月後發展成具傳染性的肺結核,再傳染給別人。肺結核病人若未接受治療,五年後約有一半的人會因而死亡,約有1/4仍在散播疾病,因此,傳染性肺結核若未能及時診斷及時治療,將可持續數年甚至數十年在社區傳染結核菌。傳染性的肺結核病人平均每年約可使10-15個人受到新的感染。

二、 結核病防治策略

防治結核病在於有效減少進而阻絕結核菌的傳染機會。

1、已發病(Current disease

早期診斷、規則治癒:截斷傳染源及早發現傳染性肺結核病人並經規則治療,儘快地停止結核菌的散播。

A. 發現病人-Case Finding

.接觸者檢查(Contact Tracing投石入池原則(Stone-in-the-pond principle):親密接觸者,次親密接觸者,經常接觸者,偶爾接觸者……

年齡小於3個月:若未接種卡介苗則直接接種卡介苗,若已接種卡介苗不作檢查。

年齡滿3個月、未滿12歲:結核菌素皮膚試驗,無卡介苗疤者反應硬結大於10mm、有卡介苗疤者反應硬結大於15mm均作胸部X光檢查。

年齡滿12歲:胸部X光檢查。

.主動篩檢(Active Case Finding)以X光巡迴檢查車,作胸部X光小片或大片檢查,有疑似異常陰影者,作進一步驗痰及其他必要複查。

α高危險群胸部X光篩檢監獄、安養院、榮民之家、遊民收容所、護理之家 等

β一般巡迴胸部X光檢查每年至各鄉鎮市區巡迴作X光小片檢查,以年逾 40 歲之成人,有呼吸道症狀者,及結核病人之接觸者為優先檢查對象。

γ 特定族群巡迴檢查對於高發病地區(如山地鄉)、教職員(學童的密切接觸者)作胸部X光檢查,診斷為肺結核者立即給予適當的治療。

.因症就診(Passive Case Finding)醫療院所診斷治療結核病,應在一週內填妥傳染病報告單向縣市政府衛生局報告。符合以下臨床病例定義或實驗室診斷標準者(確定個案)或未符合而仍在試驗性治療者(疑似個案)均應辦理傳染病通報作業:

臨床病例定義:與結核病相符合的臨床表現:如長期咳嗽、體重減輕或發燒等代表現在罹患疾病的症狀;經抗結核藥物治療,胸部光或臨床症狀改善者。

實驗室診斷標準:從臨床檢體(如痰液等)分離出結核桿菌;或從臨床檢體(如痰液等)尚未或無法出分離出結核桿菌,但可染出耐酸性桿菌;或組織切片顯示典型的結核病理病灶。

B.治療病人-Chemotherapy

治療的目的,要在最短的時間內將結核病治癒,以期早日消滅傳染源。治療的原則,在(1)合併使用多種抗結核藥物、(2)這些藥物須規則服用、(3)治療期間須夠長。

結核病人接受標準短程抗結核治療(Short Course Chemotherapy),只要按醫囑規則服藥6-9個月,即可治癒。不具抗藥性的傳染性病人經標準抗結核藥物治療2週後,其傳染性即可有效降低。

具健保身分的病人,其治療費用由健保給付,列管之結核病個案至指定之醫療院所治療時,免繳部分負擔費用(包括門診及住院),由疾病管制局編列預算直撥付中央健保局。

C.管理病人-Case Holding

每一經通報之結核個案均予列管,由居住地的衛生所公共衛生護士負責管理該病人直至完成治療(或改變診斷)為止,治療過程中透過包括都治計畫(DOTS,Directly Observed Treatment, Short-Course)的各種方法確保病人規則接受治療,同時須完成該病人接觸者的檢查。每一列管病人均持有TB就診手冊,提供醫院間、醫師間和公衛護士間的溝通途徑,使病人獲得到連貫一致的照護。

2、曾受結核感染尚未發病(Infected, no disease

預防性治療(結核感染的治療)Preventive chemotherapy Treatment of latent tuberculosis infection

A.符合以下四條件者建議投予6-12個月(平均9個月)的INH預防性治療:

.6 歲以下兒童。

.曾與無INH抗藥性証據的傳染性結核病人密切接觸。

.結核菌素皮膚試驗反應陽性(PPD RT23+Tween80 2TU/0.1ml Mantoux test 72小時後反應硬結:10mm)。

.無臨床結核病証據。。

B.愛滋病患,建議依個案考量,給予612個月INH3個月INHRifampicin的預防治療。

3、未曾受到感染(Not infected

增強免疫力、避免受到感染

A.卡介苗接種:

.新生兒:出生體重2500克以上之健康嬰兒,出生24小時後在醫院接種。

.嬰幼兒:新生兒未接種卡介苗者,可在衛生所接種。

.國小入學兒童: 沒有卡介苗疤者,先予結核菌素皮膚試驗,若試驗陰性,則給予初次卡介苗接種。

B.非特異性防護:

注意生活環境品質、以及營養健康狀況,維持良好的免疫力。

 

三、熟悉但又陌生的「結核病」

說起「結核病」,相信一定會勾起許多人不少的回憶;防勞郵票、卡介苗、X光車、皮膚測試以及張貼在各個公共場所的「不要隨地吐痰」等等……

其實,結核病危害人類的歷史非常的久遠,根據人骨的紀錄,西元前數千年已有結核病的受害者,而歷史上亦有許多有名的人亦深受結核病感染所苦;例如鋼琴家蕭邦、英詩人雪萊、「金銀島」的作者史蒂文生、亂世佳人女主角費雯麗等等、曹雪芹筆下的林黛玉更是將肺結核病人的症狀描繪的栩栩如生。而直到一八八二年三月二十四日,德國的科霍博士(Dr. Robert Koch)才找到它的致病菌--結核桿菌(Mycobacterium tuberculosis),世界結核病日(三月二十四日)即是為了紀念這個偉大的發現。

隨著防治工作的努力、治療藥物的進步、人類營養狀況的改善等,結核病這個曾被稱為白色瘟疫(white plague)的疾病已不再是無藥可治的疾病,也受到相當有效的控制,臺灣的結核病死亡率由民國四十六年的每十萬人口91.6人降至每十萬人口6.9人左右;亦從十大死因第三位掉落至十大死因之外。但是,近幾年結核病發生率及死亡率下降趨緩,甚至有復燃的趨勢,此與社會環境的改變有密切的關係;如人口老化(資料顯示五十歲以上發生率增加)、住宅環境擁擠及密閉空間增加,尤其是愛滋病的流行(病患免疫系統功能受到毀損,使蟄伏性結核病轉為臨床疾病)。此外,抗藥性菌株的流行亦是一個嚴重的問題。所以,在歐、美國家發現年輕病例有逐漸增加的趨勢,臺灣臨床醫師日常診療的經驗,結核病患者似乎也沒有減少,尤其去(89)年結核病又成為臺灣男性十大死因之一,顯示結核病並未完全控制,反而有反撲之勢,不可輕忽。

而結核病例中,有百分之八十五是肺結核病患,主要是經由飛沫傳染,當開放性的結核病人咳嗽或打噴嚏時,含有結核菌的細小飛沫被排出到空氣中,當正常人吸入含菌的飛沫後,細菌便在肺的深部繁殖,使肺部受到結核感染。常和開放性的肺結核病人密切接觸,最容易受到感染。因此,開放性結核病人打噴嚏或咳嗽的時候,應該用手帕掩蓋口、鼻,病人居住的地方應該空氣流通、陽光充足,盡量減少空氣中結核菌的密度,就能夠減少傳染的機會。感染結核菌後並不一定會發病,即使發病也不會立即有症狀,大部分受到結核菌感染的人,由於身體有足夠的抵抗力,則會痊癒,而一生都不會發病。但有少部份受到感染的人,在身體健康較不好,抵抗力欠佳的情況下,潛伏於體內的結核菌則有可能會活動繁殖而使感染者發病。

過去,結核病被認為是屬於貧窮階級或屬於社會角落的疾病,而得到該病者也多害怕受到排擠,因而隱瞞病情或不願意跟外界接觸。因此,長期以來,結核病受到大家有意無意的漠視,所以它對我們既熟悉又陌生。其實,隨著人與人間的密切接觸、密閉空間的增加,每個階級、每個年齡層,都有受到感染的機會。而早期的肺結核病人沒有什麼症狀,也不會不舒服,所以很容易忽略而延誤病情,如果有長期咳嗽不癒、吐痰、食慾不振、體重減輕、夜間盜汗等症狀,可能是中度或重度肺結核了。因此,定期檢查非常重要,早期發現、早期治療才是控制結核病的不二法門。

 

 四、肺結核問答集

 什麼是肺結核病?

 結核病俗稱肺癆,是一種主要侵襲兩肺的細菌性傳染病,病情進展緩慢,不 治療的話會愈來愈嚴重,也會傳染給別人,尤其是親密接觸的家人。

  為什麼會得結核病?

 肺結核病是由於結核桿菌侵入人體而引起。人體任何器官如腦膜、淋巴腺、 骨骼、腸、生殖器等都可能得結核病,但是以肺部最多,約佔百分之九十。

 肺結核病是怎樣傳染的?

 常常和具有傳染性的肺結核病人密切接觸,最容易受到傳染。當傳染性肺結 核病人咳嗽打噴嚏時,含結核菌的痰液變成細小的飛沫散到空氣中,正常人吸入大量含菌飛沫後,結核菌便有機會再肺的深部繁殖,使肺部受到結核感染。但感染後並不一定會發病,即使發病也不會立即有症狀,通常是隔了幾個月、幾年、甚至於幾十年後才發病。

  得了肺結核病怎麼辦?

 得了肺結核病不用慌張,如果是第一次發現,只要遵照醫師的囑咐,不間斷的接受 6 個月正確有效的藥物治療,就能痊癒。

  您認識結核桿菌嗎?

 結核桿菌的長度少於4微米,寬度少於0.6微米,肉眼是看不見的。它的特點是生命力強,很容易產生抗藥性,因此第一次開始服藥,如不徹底治療,以後再要治療就不容易了,所以必須遵守醫囑把要服完,絕不可以因自覺病況好轉就自行停止服藥。

  吸入結核桿菌後一定會發病嗎?

 大部分受到結核菌感染的人由於身體有足夠的抵抗力,會自然痊癒而一生都不發病,但有少部分受到結核菌感染的人,在身體健康情況欠佳,抵抗力較差時,潛伏在體內的結核菌會活動繁殖起來而發病。

  得了肺結核病有什麼症狀?

 早期的肺結核病人根本沒有什麼症狀,也不會不舒服,所以很容易忽略而延誤病情,到症狀出現,如咳嗽、吐痰、食慾不振、體重減輕、夜間盜汗、咳血等時,可能已經是中度或重度肺結核了。

  如何知道有沒有肺結核病?

 由於大多沒有早期症狀,要知道有沒有肺結核病,只能依賴:
 1、胸部X光檢查。
 2、驗痰:如痰中有結核桿菌,表示是具有傳染性的開放性結核病人。

  胸部X光檢查會傷害身體嗎?

  X光檢查只要不過量,就不會有問題。胸部X光檢查是人體各部分X光檢查輻射量最少的一種,一次胸部X光檢查的輻射量大約只有一次腰薦脊(骨頭 )X光檢查輻射量的三十分之一。所以成年人每年一兩次胸部X光檢查不會傷害身體。

  到哪裡接受胸部X光檢查?

 全省慢性病防治機構及X光巡迴車都是理想的胸部X光檢查的地方。

  驗痰有用嗎?

 驗痰也是診斷肺結核病的正確方法,如果經常有咳嗽、吐痰等呼吸到症狀的人,請趕快送痰檢查。如果痰內有結核菌,表示是開放性的肺結核病,會傳染給別人,要馬上用藥治療。各地衛生所及全省慢性病防治機構,都有驗痰服務,請多利用。

  肺結核病麼地方找醫生最好?

 到慢性病防治機構找專門治療肺結核病的醫生是最好的方法。這些醫生診治過的病人多,經驗豐富,由於是專門機構,所用的各種特效藥也都是對病人最好的。無論什麼藥物都無法在短期內完全治好肺結核病,如果有人告訴你一些秘方或特效藥,請不要相信,以免延誤病情,人財兩失,悔不當初。

  肺結核病的藥物怎麼樣服用最有效?

 初次治療者,RFTRFNRMP在吃飯前吃,INHEMBPZA在飯後吃,每日一次服用。如果胃部不舒服,可以分次在飯後服用,等不舒服症狀消失後,再恢復每日一次服用。其他抗結核藥物,就要遵照醫護人員囑咐的方式服藥。

  肺結核病的藥物有沒有副作用?

 服用肺結核病藥物是有一些副作用的,但初次短程治療所使用的藥物,實在是副作用最輕微的了,所以第一次不完全治好,以後的麻煩才真是大呢!

  什麼是初次短程治療?

 對新發現的肺結核病人,不論是開放性病人或非開放性病人,都可以用初次短程治療方式治療。這是最有效的治療方式,如果病人合作,能完全治好肺結核病。

  什麼是補充治療方式?

 使用初次短程治療失敗者,要接受補充治療方式,就是 INH及三種以上經抗藥物試驗有效的抗結核藥物合併使用,再接受一年的治療。

  什麼是慢性開放性病人治療方式?

 不合作的病人,或是沒有耐性按規定服藥的病人,很容易就會變成慢性開放性病人。接受補充治療期滿後,查痰仍為陽性的病人,必須接受 INH600mg每日一次的長期治療,每兩年評鑑一次是否可以停。

  誰可以接受免費的結核病藥物治療?

 查痰陽性,或X光診斷結果為診斷代號16的病人;肺外結核有病理檢查結果或足夠證據可以證明的,都可以在慢性病防治機構或衛生所接受免部分負擔的結核病藥物治療。

  結核病人是不是都會傳染給別人?

 肺結核病人分為開放性病人和非開放性病人兩種。開放性病人是指痰內含有結核桿菌,會傳染給別人的病人,這種病人比較少。非開放性病人只痰內不含結核桿菌,不會傳染給別人的病人,這種病人比較多。
 雖然大部分結核病人不會傳染給別人,但開放性病人與非開放性病人具有互動關係,也就是開放性病人接受有效治療後,可以變成非開放性病人;相反的,非開放性病人不接受治療或治療不當,會變成開放性病人。

  哪些人比較容易患肺結核病?

 任何年齡、任何種族的人,不分男、女、老、少都可能得肺結核病。只要一個人身體抵抗力差(如年紀大的人、營養不良、糖尿病、矽肺症、愛滋病等病人),受到結核桿菌感染時,就比較容易患上肺結核病。

  肺結核病人接觸者要接受檢查嗎?

 當然要。萬一受到感染或患病,可以早期發現,早期治療。一般成年人也應該每年接受一次胸部X光檢查。

卡介苗接種敬告家長書

預防重於治療,接種卡介苗,可以預防結核病(俗稱肺癆)嬰幼兒的抵抗力最弱,若受了結核菌的感染,則易發生急性結核病(結核性腦膜炎)而危及生命,因此接種卡介苗越早越好,最遲應在一歲以內完成第一次接種。

卡介苗接種後正常反應,在接種後七天至兩週內,注射部位呈現一小紅結節,此後續漸長大,微有痛養,但不發燒,四至六週,會變成膿包或潰爛,不必擦藥或包紮,保持清潔,如有膿流出,可用無菌紗布或棉花拭淨,平均二三個月自會癒合結痂,留有一個紅色小疤痕。

嬰兒接種後,在同側腋窩偶有淋巴腺稍脹大之現象,並不要緊,會自行消失。如超過三個月上有腋下淋巴腺腫大情形,請到結核病防治院,防治所或衛生所可免費診療。

 結核菌素測驗及卡介苗接種敬告家長書

預防重於治療,接種卡介苗,可預防結核病。嬰幼兒的抵抗力最弱,若受了結核菌的感染,則易發生結核病或結核性腦膜炎而危及生命。若是受傳染後幸而沒有發病,以後長大了,還是有發病的可能;多數小朋友在嬰幼兒期,已接種過一次,只有少數可能是父母忘記或某些原因沒有接種,現在我們要為這些小朋友做檢查,凡是還沒有接種,或雖然在小時候已經接種,但疤痕太小或不明顯的,首先需作結核菌素測驗,第三天檢查反應結果,若是陰性反應,就表示無特殊抵抗力,需要接種卡介苗(在左上臂三角肌中點),以增加對結核病的抵抗力。若是局部呈現明顯紅硬結現象,即是陽性,就不必接種卡介苗。至於局部紅硬結現象,不會引起任何不良反應,約一週會自然消失。

卡介苗正常反應,在接種後三日至兩週,注射部位呈現一小紅結節,此後續漸長大,微有痛痕,但不發燒,四至六週,會變成濃泡或潰爛,不必擦藥或包紮,應保持清潔,如有膿液流除,可用無菌紗布或棉花拭淨,局部避免碰撞,平均二至三個月,自會癒合結痂,留下一個微紅色疤痕。

參考資料:疾病管制局

 

檔案下載:認識肺結核

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